Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Name (Pflichtfeld)

Vorname (Pflichtfeld)

Geburtsdatum (Pflichtfeld)

E-Mailadresse (Pflichtfeld)

Telefonnummer (Pflichtfeld)

Krankenkasse (Pflichtfeld)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Pflichtfeld)
Ich bitte um die Attestierung einer Arbeitsunfähigkeit vom

bis zum

Ich bin ausdrücklich mit diesem Verfahren der ersten Online Befragung einverstanden und wünsche keinen persönlichen Arztkontakt. Für Rückfragen werde ich mich telefonisch zur Verfügung halten. Mir ist bewusst, dass diese Abfrage keine Zusicherung eines Arbeitsunfähigkeitsattestes ist. Erst die Bestätigung durch die Praxis sichert mir die Arbeitsunfähigkeit zu. Es bleibt eine ärztlich Entscheidung ob eine persönliche Vorstellung in der Praxis notwendig ist.

Beschwerden(Pflichtfeld)
FieberÜbelkeitDurchfallBauchkrämpfeKopfschmerzenHustenHalsschmerzenSchmerzen beim Atmen in der BrustSonstige Beschwerden

Beschwerden habe ich seit

Bemerkungen

Ich wünsche in jedem Fall einen Rückruf:

– Bitte auswählen –NeinJa - medizinische FrageJa - zum Ablauf der ArbeitsunfähigungsattestierungJa - Sonstige Frage (bitte angeben)

Wir wollen unerwünschte Nachrichten (Spam) verhindern. Bitte beantworten Sie folgende Frage:

3 + 5 =

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten erhoben und elektronischen verarbeitet werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage verwendet.